CURSUSSEN

»

BLIJ DAT IK GLIJ

INSCHRIJFFORMULIER "BLIJ DAT IK GLIJ"
(1 deelnemer invullen per formulier)
Achternaam *
Voorletters *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer
  
Uw e-mail adres *
  
Gewenste datum: *  
19 februari 2012
  
Betaalwijze:
Vanuit Nederland * 		 
Ja, ik wil gebruik maken van de "blij dat ik glij"-aanbieding, ik machtig de Exploitatie Stichting Eurocircuit éénmalig om het totaal verschuldigde bedrag van 199 EURO per persoon van mijn giro/bank rekening af te boeken.
 Mijn rekeningnummer is
  naam rekeninghouder te
  
Ik maak vandaag 199 euro over op bankrekening 57.19.36.636 tnv.Expl. Stichting Eurocircuit in Eersel.
   
Betaalwijze:
Vanuit België * 		 
  
Ik maak vandaag 199 euro over op de KBC bank rekening nummer BE46 7310 1843 6136 t.n.v. Exploitatie Stichting Eurocircuit in Eersel
   
  
 
 
   
Design by Medusa