CURSUSSEN

»

EXPERIENCE

INSCHRIJFFORMULIER EUROCIRCUIT EXPERIENCE
(1 deelnemer invullen per formulier)
Achternaam *
Voorletters *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer
  
Uw e-mail adres *
  
Gewenste datum: *  
18 februari 2012
  
03 maart 2012
  
Betaalwijze:
Vanuit Nederland * 		 
Ja, ik wil gebruik maken van de aanbieding, ik machtig de Exploitatie Stichting Eurocircuit éénmalig om het totaal verschuldigde bedrag van 159 EURO per persoon van mijn giro/bank rekening af te boeken.
 Mijn rekeningnummer is  
 naam rekeninghouder te
  
Ik maak vandaag 159 euro over op bankrekening 57.19.36.636 tnv.Expl. Stichting Eurocircuit in Eersel
  
Ik ben in het bezit van een kadobon, welke ik op de Experiencedag inlever, nummer kadobon is
  
Betaalwijze:
Vanuit België * 		 
Ik maak vandaag 159 euro over op de KBC bank rekening nummer BE46 7310 1843 6136 t.n.v. Exploitatie Stichting Eurocircuit in Eersel
  
Ik ben in het bezit van een kadobon, welke ik op de Experiencedag inlever, nummer kadobon is
  
  
 
 
   
Design by Medusa